실손의료보험(실비보험) 특약 알아보기

단일 보장 구조로 판매되던 실손의료보험이 2017년 4월부터 기본형과 3개 특약으로 변경되었는데요.

이 중에 특약 부분에 대한 청구도 많고 궁금해하시는 분이 많아서 오늘은 이 부분에 대해 정리해보도록 하겠습니다.

아래 세가지 항목은 과잉진료 우려가 크거나 보장수준이 미약한 진료군으로 특약으로 분리하였고 자기부담금이 30%로 기존 단일 보장 구조에 비해 10% 더 높아졌고 보장금액과 횟수의 제한이 생겼습니다. 

1. 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료

2. 비급여주사제

3. 비급여MRI

그에 반해 기본형의 경우 대다수 질병 및 상해에 대한 진료행위를 보장하면서, 종전 판매되던 실손의료보험에 비해 보험료가 저렴해진 장점이 있습니다. 기본형의 자가부담비율은 전과 동일합니다.

 

 

그러면 특약 부분에 대해 좀 더 자세하게 알아보겠습니다.

1. 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료

보장금액	350만원
보장횟수	50회
자기부담금	2만원 또는 보장의료비 30% 중 큰 금액
비고	체외충격파쇄석술은 특약이 아닌 기본실비로 보장

예시) 도수치료 1회 10만원을 받았을 경우 

가입시점	본인부담금	실손의료보험 보상금
2017년 3월까지 가입자	2만원 (보장의료비의 20%)	8만원 (기본 보상)
2017년 4월부터 가입자	3만원 (2만원과 보장의료비의 30% 3만원 중 큰 금액인 3만원)	7만원 (특약으로 보상)

2. 비급여주사제

보장금액	250만원
보장횟수	50회
자기부담금	2만원 또는 보장의료비 30% 중 큰 금액
비고	항암제, 항생제, 희귀의약품은 특약이 아닌 기본실비로 보장

예시) 비급여주사 1회 5만원을 받았을 경우 

가입시점	본인부담금	실손의료보험 보상금
2017년 3월까지 가입자	2만원 (보장의료비의 20%)	3만원 (기본 보상)
2017년 4월부터 가입자	2만원 (2만원과 보장의료비 30% 1만 오천원 중 큰 금액인 2만원)	3만원 (특약으로 보상)

3. 비급여MRI

보장금액	300만원
보장횟수	제한없음
자기부담금	2만원 또는 보장의료비 30% 중 큰 금액
비고	MRA, 조영제, 판독료도 특약으로 보장

예시) MRI 1회 50만원을 받았을 경우 

가입시점	본인부담금	실손의료보험 보상금
2017년 3월까지 가입자	25만원 (통원한도 금액 최고 25만원)	25만원 (기본 보상)
2017년 4월부터 가입자	15만원 (2만원과 보장의료비 30% 15만원 중 큰 금액인 15만원)	35만원 (특약으로 보상)

 

 

보상기간

기본적으로 보상 기간은 최초 계약일 또는 매년 계약해당일에 특약의 보장금액과보장 보장횟수가 초기화됩니다.

만약 2019년 2월 1일에 계약해서 2019년 11월 30일까지 도수치료로 350만원 또는 50회 이상의 보상을 받았을 경우

2019년 12월 1일부터 2020년 1월 31일까지는 보상이 제외되며 2020년 2월 1일부터 다시 보상을 받으실 수 있습니다.

또한 도수치료와 증식치료, 체외충격파치료 등을 하루에 여러차례 받을 경우 각각의 진료를 1회로 계산하니 이점 유의하시기 바랍니다.

이상 많은 분들이 궁금해하시는 실손의료보험의 특약에 대해 알아보았습니다.

추가로 궁금한 사항이 있으신 분은 댓글에 알려주시기 바랍니다.

좋은 하루 보내세요~

참고자료

금융감독원 '2017년 4월 1일부터 착한 실손의료보험이 출시됩니다'

자금성의 '알고보면 재미있는 보험이야기'